FACSIMILE DOMANDA
(da redigere in carta semplice)

							All’Amministrazione 											dell’Asl 4 Lanusei
							Via Piscinas 5
							08045 Lanusei									

Il sottoscritto ..........................................  chiede di poter partecipare all’avviso pubblico per titoli e  colloquio per la costituzione del rapporto di lavoro a tempo determinato  di DIRIGENTE MEDICO DI NEUROPSICHIATRIA INFANTILE  bandito da codesta Azienda.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, 
dichiara di:
•	essere nato a.............................. il............................ e di risiedere a.................................................	in via............................................................;
•	essere cittadino italiano ovvero cittadinanza equivalente secondo le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti, o cittadinanza di uno dei Paesi dell’Unione europea;  
•	essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di .................... ovvero di non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali per i seguenti motivi .................;
•	non aver riportato condanne penali, ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali ..........................;
•	essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione (per i soli candidati di sesso maschile  nati prima del 31.12.1985)........................................;     
•	essere in possesso del diploma di laurea in ................................................;
•	essere in possesso del diploma di specializzazione in ................................. (specificare se conseguita ai sensi del D.L.gvo 8 agosto 1991, n.257);
•	essere iscritto all’Ordine dei Medici-Chirurghi della Provincia di............................................;
•	prestare oppure avere o non avere prestato servizio presso pubbliche Amministrazioni (in caso di cessazione del rapporto di lavoro indicare la causa).
•	Di dare l assenso al trattamento dei dati personali

Chiede infine che ogni comunicazione inerente la presente domanda venga inviata al seguente indirizzo:
via ............................................ CAP................ CITTÀ’ .................. telefono ....................................

Data ......					FIRMA ................................................................

N.B.  Alla domanda il candidato dovrà allegare - in originale o copia autenticata ai sensi di legge ovvero autocertificati nelle forme di cui al D.P.R. n. 445/2000, utilizzando gli uniti moduli 1 e 2 a seconda della tipologia delle situazioni da dichiarare - tutte le certificazioni relative ai titoli che ritiene opportuno presentare agli effetti della valutazione di merito, ivi compreso il curriculum formativo e professionale redatto in carta semplice datato e firmato.