Title: Al Sig
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Bollo Euro
14.62

Al Sig. Sindaco 
     del Comune di ____________________
							                  via ______________________________
								     _________________________________

Oggetto: richiesta autorizzazione sanitaria per ⁪ studio, ⁪ ambulatorio veterinario.

I/l sottoscritto/i 

Dr.______________________________________________, 

nato a _______________________________ il _________________,

residente a _________________________ , in via ________________________ n. ____,

iscritto all’ordine dei Medici Veterinari della Provincia di ________________ al n. _______,

Dr. ______________________________________________, 

nato a _______________________________ il _________________,

residente a _________________________ , in via ________________________ n. ____,

iscritto all’ordine dei Medici Veterinari della Provincia di ________________ al n. _______,

- visto l’Accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e  Bolzano per la  
   
   definizione dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per  l’erogazione delle 
  
   prestazioni veterinarie da parte di strutture pubbliche e private, approvato dalla  Conferenza Permanente   
   
   per i Rapporti tra lo Stato, Le Regioni e le Province Autonome in data  26/11/2003;

- vista la determinazione del Direttore del Servizio della Prevenzione dell’Assessorato Igiene e Sanità e 

   Assistenza Sociale della Regione Autonoma della  Sardegna n. 2345/8 del 29/novembre 2004:

Chiede/ono

alla S.V., il rilascio dell’Autorizzazione Sanitaria per il locale da adibire a 

⁪ Studio Veterinario,      ⁪ Ambulatorio Veterinario,  

ubicato in comune di ______________________, in via _________________________ n. ____.

Dichiara/no che il Direttore Sanitario Medico Veterinario dell’ambulatorio sarà il 

Dr. ____________________________ _____________________________ , sopra generalizzato.

Allega/no alla presente:

-	copia della planimetria del locale con indicata la destinazione  d’uso dei  singoli ambienti.
      -      parere favorevole del competente Servizio veterinario della Az. U.S.L.
-	copia della ricevuta del versamento di Euro 22,65 effettuata sul CCP n. 10915080 intestato ad 
       Az.   U.S.L. n. 4 assistenza veterinaria privati paganti. 
-	n. 1 marca da bollo da Euro 14,62

__________________ lì _________						   In fede
								         _________________________